Periphere Arterielle Verschlusskrankheit pAVK

Definition

Eine hochgradige Stenose oder Verschluss einer oder mehrerer (peripherer) Arterien. Bei mehr als 90% in den Arterien der unteren Extremitäten und mehr als 95% sind bedingt durch Arteriosklerose.

Prävalenz

2-3% der Männer und 1-2% der Frauen über 60 Jahre haben eine symptomatische PAVK, zusammen mit der asymptomatische Form (Fontaine Stadium 1) liegt die Prävalenz bei etwa 21%, bzw 17%. Es gibt einen klaren Zusammenhang mit dem Alter, so dass die Häufigkeit ansteigt.

Männer sind wesentlich häufiger betroffen als Frauen (4:1) was zum einen auf die unterschiedlichen Rauchgewohnheiten zu tun hat, und zum anderen möglicherweise auf einen vasoprotektiven Effekt der weiblichen Geschlechtshormone zurückzuführen ist.

Symptomatik

Asymptomatische Stadien!

Der Knöchel-Arm-Index (ABI) ist der geeignete Parameter zur Erfassung des kardiovaskulären Risikos hinsichtlich Morbidität und Mortalität bei Patienten mit PAVK.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) (Lawall 2009)

Die Stadieneinteilung beginnt mit einem asymptomatischen Stadium und führt bis zu Nekrosen welche den Verlust der Extremität nach sich führen können. Patienten können mit einfachen und günstigen Methoden untersucht werden und schon im asymptomatischen Stadium sinnvoll therapiert werden.

Die Mortalität von Patienten auch mit asymptomatischer pAVK ist hoch. Die 5-Jahres Mortalität bei Patienten mit asymptomatischer pAVK (ABI unter 0,9) lag in der getABI Studie bei 1/5 der Patienten (19.1%) gegenüber 1/10 (9,4%) bei Patienten ohne erniedrigten ABI. Bei symptomatischer pAVK (Stadien II-IV) starb jeder 4. Patient (23,9%) innerhalb von fünf Jahren.

Stadieneinteilung nach Fontaine

Stadium I

Asymptomatisch

Stadium IIa

Schmerzen im Bein bei einer Gehstrecke über 200m – leichte Claudication intermittens

Stadium IIb

Schmerzen bei Gehstrecken von unter 200m – mäßige bis schwere Claudications intermittens

Stadium III

ischämischer Ruheschmerz

Stadium V

Ulkus, Gangrän  – Nekrose

Häufigkeit klinischer Symptome

Die Bedeutung der PAVK wird von Ärzten und Patienten unterschätzt.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) (Lawall 2009)

Patienten mit PAVK sind hinsichtlich ihrer Risikofaktoren und Begleiterkrankungen unterbehandelt.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)(Leitlinien 2009)

Die Untersuchungen mehrerer Internationaler Studien zeigen, dass oft die Symptomatik unterschätzt wird und die Krankheit nicht so ernst genommen wird wie zum Beispiel die KHK. Allerdings sind asymptomatische also subklinische Verläufe häufig und auch diese sind mit einer stark erhöhten Sterblichkeit verbunden.

Prognose bei Claudicatio intermittens bei kritischer Ischämie jeweils für kardiovaskuläre Ereignisse und Extremitätenerhalt

Die Prognose bei kritischer Ischämie also den Stadien III oder IV nach Fontaine ist für kardiovaskuläre Ereignisse schlecht. Während das Risiko einer Amputation innerhalb von 10 Jahren für diese Patientengruppe nur bei etwa 2% liegt, steigt die Mortalität durch ein stark erhöhtes Risiko für cerebrovaskuläre Ereignisse (Schlaganfall) und kardiovaskuläre Ereignisse (Herzinfarkt) auf etwa 20% in einem Jahr. Bei Diabetikern war die Sterblichkeit sogar bei etwa 26% im ersten Jahr.

Patienten mit kritischer Extremitätenischämie haben eine schlechte Prognose hinsichtlich Beinerhalt, Überleben und amputationsfreies Überleben

Risikofaktoren der PAVK

Der wichtigste Risikofaktor ist das Tabakrauchen, weitere Faktoren sind Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, und Fettstoffwechselstörungen (gemeinsam das sog. metabolische Syndrom)  die Risikofaktoren und Ursachen sind vergleichbar mit denen von KHK und MI.

Differentialdiagnostik des Extremitätenschmerzes

Ursachen okklusiver arterieller Läsionen

• Arteriosklerose
• Vaskulitis
• Kongenitale oder erworbene Gefäßmißbildungen
• Fibromuskuläre Dysplasie
• Periphere Embolie
• Periphere Aneurysmen
• Zystische Adventiadegeneration
• Kompressionssyndrome
• Gefäßtumor
• Pseudoxanthoma elastica
• Trauma oder Strahlenschaden
• Venöse Claudicatio

Abgrenzung von der Neuropathie

Andere Differentialdiagnosen

• Symptomatische Baker-Zyste
• Hüftarthritis
• Spinalstenose
• chronisches Kompartmentsyndrom
• Fuß- / Knöchelarthritis
  

Klinische Untersuchung

"Am Beginn der Untersuchung stehen Inspektion, seitenvergleichende Palpation, Auskultation der Extremitätenarterien sowie der Ratschow-Test. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)

[…]

"Hinsichtlich des Hautstatus sollen Integrität, Turgor, Schweißbildung, Farbe, Muskelatrophie, Deformität und Temperatur beurteilt werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)

[…]

"Bei Patienten mit PAVK soll regelmäßig eine klinische Fußuntersuchung erfolgen.
(Emfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

(Lawall 2009)

Inspektion

Wichtig ist die Betrachtung der Farbe, der Haut und  der Muskeln, sowie die Form der unteren Extremitäten (Lawall 2009), dazu muss (natürlich) das Bein komplett entkleidet werden.

Palpation der Pulse 

Eine Palpation der Pulse reicht alleine nicht aus (Sensitivität 20%) und wird mit der Auskultation kombiniert. Gemeinsam mit einer Claudicatio-Anamnese können etwa 84% aller relevanten Stenosen erfasst werden. Das Problem ist bei der Claudicatio der Schmerzen in der Fußsohle oder im Becken/Gesäß richtig zuzuordnen. (Lawall 2009)

Palpation der Hauttemperatur

Das ertasten der Haut dient zur Erfassung von Temperaturunterschieden und ungefähren Aussagen zur Durchblutung, dabei sollte auch der Turgor und die Schweißbildung erfühlt werden. (Lawall 2009)

Auskultation

Obligate Auskultationsorte sind die A. carotis, die Aorta abdominalis mit den Abgängen der Aa. renales sowie die Aa. iliacae und die Aa. femoralia. (Renz-Polster, 2008)

Lagerungsprobe nach Ratschow

Die Lagerungsprobe nach Ratschow ist nicht beweisend für oder gegen eine  pAVK und es gibt keine auf großen Studien basierte Evidenz, dennoch zeigt die klinische Erfahrung laut der Leitlinien von der DGA von 2009 die Nützlichkeit dieser Methode. (Lawall 2009)

Apparative Diagnostik

Verschlussdruckmessung (Durchführung, Grenzwert kritische Ischämie <50 mmHg)

In der Verschlussdruckmessung der Unterschenkelarterien wird ein Wert unter 50mmHg als kritisch angesehen,

Kalkulation des Ankle Brachial Index (Grenzwert PAVK < 0,9) 

) ist für die Diagnose entscheidend, kann jedoch bei Mediasklerose (insbesondere bei Diabetes mellitus) nicht erfasst werden. Ein ABI über 1,3 indiziert diese Form der Arterienwandverkalkung, die eine Kompression durch die Blutdruckmanschette verhindert. In diesem Fall kann eine Blutdruckmessung an der Großzehe erfolgen. Der Grenzwert des Zehen Arm Index (TBI?) liegt bei 0,7, da der Blutdruck in der Zehe etwa 30mmHg niedriger ist als am Unterschenkel.

Laufbandergometrie

Einige Arten der pAVK können schlecht im entspannten Zustand gemessen werden oder die Aussagen der Patienten sind nicht aufschlussreich, dann kann bei einer standardisierten Laufbandergometrie mit 5° Steigung und einer Geschwindigkeit von 6km/h die

Transkutane Sauerstoffmessung

"Zur Abschätzung des Amputationsrisikos gehört weiterhin die Bestimmung des transkutanen Sauerstoffpartialdrucks (tcPO2). Die kritische Ischämie ist als tcPO2-Wert < 30 mmHg beim liegenden Patient definiert, ist allerdings von mehreren Einflussgrößen (z.B. Hautbeschaffenheit, Anämie u.a.) abhängig. Bei tcPO2-Werten <10 mmHg beträgt das Amputationsrisiko 70%" (Lawall 2009)

Andere Bildgebende Verfahren

Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) ist die diagnostische Methode der ersten Wahl zur Abklärung der Aorta und ihrer Äste, sowie der Becken- und Beinarterien. Ihre Aussagekraft ist von der Expertise des Untersuchers, des Gerätes und den individuellen Gegebenheiten des Patienten abhängig.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) (Lawall 2009)

Die Intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (i.a. DSA) als Goldstandard wird von nicht-invasiven Methoden in der Diagnose abgelöst durch:

Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS)

Sensitivität 88% (80%-98%)

Spezifität 96% (89%-99%)

Computertomographische Angiographie (CTA)

Sensitivität 91% (89%-99%)

Spezifität 91% (83%-97%)

MR-Angiographie (MRA)

Sensitivität 95% (92%-99,5%)

Spezifität 97% (64%-99%)

Time of Flight MRA (TOF)

Sensitivität 92% (79%-94%)

Spezifität 88% (74%-92%)

Bei uneindeutigen Befunden sowie vor operativen Maßnahmen ist ein untersucherunabhängiges bildgebendes Verfahren obligat. Hierbei ist der MR-Angiographie, falls verfügbar, der Vorzug zu geben. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
(Lawall 2009)

Therapie

Konservative Therapie

Eine Konservative Therapie hat als Grundlage die Früherkennung der pAVK mit einer Umstellung des Lebensstils mit Verzicht auch die Risikofaktoren (Einstellung des Tabakrauchens, Blutzuckerregulierung). Das Hauptproblem dieser Form ist die fehlende Compliance anhand von einem Mangel an Bewusstsein für die Gefährlichkeit der Erkrankung, Welche eben keine lokale Erkrankung des Beines oder der Beine ist, wie der Schmerz anzeigt, sondern eine systemische Erkrankung die mit einer hohen Sterblichkeit behaftet ist. Ein Ausbrechen aus dem Teufelskreis der Claudicatio intermittens, wo Schmerzen die Bewegung der Betroffenen einschränken (was zu einem beschleunigten Fortschreiten der Krankheit führt), ist eine wichtige Maßnahme.

Eine für manche lebensrettende Maßnahme ist die Anschaffung eines Hundes, Nicht weil er im Falle eines Herzinfarkt durch Springen auf die Brust des Patienten eine korrekte Wiederbelebung durchführen kann oder durch Bellen Hilfe herbeiholt, sondern durch den Zwang zum Gassigehen.

Strukturiertes Gehtraining unter Aufsicht und unter regelmäßiger Anleitung soll allen PAVK-Patienten als Bestandteil der Basisbehandlung angeboten werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
Ein Gefäßtraining soll mindestens 3x wöchentlich in Übungseinheiten von 30-60 Minuten über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten erfolgen. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
[…]
Bei Patienten mit Claudicatio sind überwachte Übungsprogramme zur Steigerung der Gehstrecke genau so effektiv wie die interventionelle oder gefäßchirurgische Behandlung. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
(Lawall 2009)

Die Verbesserung der Gehstrecke durch strukturiertes Gehtraining ist eine wichtige physikalische Therapie für die pAVK, solange der körperliche Gesamtzustand es zulässt.

In der medikamentösen Therapie verwendet man ähnliche Medikamente wie sie auch in der konservativen Therapie der KHK eingesetzt werden, Statine zur Beeinflussung der Blutfettwerte, Thrombozytenaggregationshemmer zur Vermeidung von arteriellen Embolien und zusätzlich Vasoaktive Stoffe aus der Gruppe der Prostanoide. Allerdings empfiehlt die Leitlinie von 2009:

Vasoaktive Substanzen sind im Stadium der Claudicatio nur dann gezielt einzusetzen, wenn die Lebensqualität der Patienten erheblich eingeschränkt ist, die Gehstrecke unter 200 m liegt und ein Gehtraining nicht oder nur eingeschränkt durchgeführt werden kann. (Konsensusempfehlung)
[…]
Die Säulen der Behandlung der PAVK sind die Behandlung der vaskulären Risikofaktoren sowie der Begleiterkrankungen unter besonderer Berücksichtigung der KHK und der zerebrovaskulären Gefässerkrankungen und die Verbesserung des peripheren Blutflusses bei symptomatischen Patienten.

[…]

Die Behandlungsziele sind infolgedessen:

• die Hemmung der Progression der PAVK
• die Risikoreduktion vaskulärer Ereignisse
• Reduktion kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse
• die Verbesserung von Belastbarkeit, Gehleistung und Lebensqualität

(Konsensusempfehlung)

[…]

Nikotinstopp ist dringend erforderlich. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1 )
Bei Rauchern soll ein Programm aus ärztlicher Betreuung, Gruppentherapie und Nikotinersatz angeboten werden.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1). (Lawall 2009)

Einstellung der Risikofaktoren

Die zwei Hauptrisikofaktoren sind das Tabakrauchen sowie zu hohe Blutzuckerspiegel.

Die Beendigung des Tabakkonsums wird unter der Rubrik Psychotherapie und Psychiatrie in der Kategorie Suchterkrankungen abgehandelt. Da dieses Thema jedoch Fachübergreifend in viele Disziplinen hineinreicht werden in den jeweiligen Krankheiten auch Teilabschnitte und Implikationen des Rauchens beschrieben.

Die Einstellung des Rauchens bedeutet nicht den absoluten Verzicht sondern eine Ausweitung des Lebens, es können gesunde Ersatzhandlungen gefunden werden die nicht nur genauso befriedigend sind, sondern langfristig die Lebensfreude fördern.
Für die betroffenen Patienten ist der Schritt zum rauchfreien Leben meistens nicht leicht. Die Erkenntnis, dass das Rauchen als Suchterkrankung auch eine Behandlung (Psychotherapeutisch oder medikamentös) erfordern kann, ist nicht sehr weit verbreitet, stattdessen wird das Rauchen als "Laster" bezeichnet. Dies ist wahrscheinlich der häufigste Erklärungsgrund für diese Suchterkrankung obwohl das "Laster" in diesem Zusammenhang eine überholte Beschreibung für die religiöse Sünde ist. (siehe auch wikipedia Eintrag). Im Islam ist das Rauchen von Tabak im Analogieschluss zum Verbot von Alkohol ebenfalls verboten, was jedoch in der Praxis von vielen Muslimen missachtet wird. Dieses Verbot kann für gläubige Muslime zu einer zusätzlichen psychischen Belastung führen, da hier religiöse Normen für das weltliche Handeln eine viel größere Rolle spielen als bei den meisten heutigen Christen, Buddhisten, Hinduisten oder Juden. Andererseits kann diese Information auch genutzt werden um für Muslime eine Motivation zu schaffen, das Rauchen aufzuhören.

Die Behandlung von Diabetes mellitus findet sich in dem entsprechenden Beitrag beziehungsweise den assoziierten Artikeln, genauso wie die arterielle Hypertonie und die Hypercholesterinämie.

Grenzwerte

"Bei PAVK-Patienten soll das LDL-Cholesterin < 100 mg/dl betragen."
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) (Lawall 2009)

Medikamente zur Verbesserung der Gehstrecke

Cilostazol und Naftidrofuryl werden als Medikamente zur Verbesserung der Gehstrecke eingesetzt. Andere Mittel sind  Durchblutungsverbesserung bei kritischer Ischämie vorbehalten.

"Bei Patienten mit Claudicatio intermittens und deutlich eingeschränkter Lebensqualität bei denen ein Gefäßtraining nicht durchführbar ist oder nicht zu dem gewünschten Behandlungserfolg geführt hat und nach individuellem Abwägen revaskularisierende Maßnahmen nicht indiziert sind, sind Cilostazol oder Naftidrofuryl Medikamente der Wahl. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
[…]
Andere medikamentöse Substanzen oder Behandlungsverfahren haben keinen ausreichenden Nutzen in der Behandlung der Patienten mit Claudicatio-Beschwerden.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)" (Lawall 2009)

Medikamente zur Risikoverringerung

"Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen sind bei Patienten mit PAVK CSE-Hemmer indiziert.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
[…]
Die Gabe von Fibraten und /oder Niacin kann bei erhöhten Triglyceridwerten und erniedrigten HDL-Cholesterinwerten sinnvoll sein. (Empfehlungsgrad 0, Evidenzklasse 2)
[…]
Die Blutzuckerstoffwechsellage ist bei Patienten mit PAVK zu kontrollieren und nahe-normoglykämisch einzustellen. Ein Langzeitblutzuckerwert (HbA1c) < 7% ist das Behandlungsziel bei Patienten mit PAVK. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
[…]
Bei Patienten mit PAVK und arterieller Hypertonie ist der Blutdruck zur Reduktion der kardiovaskulären Mortalität zu behandeln. Der Zielblutdruckbereich liegt bei <140/90 mmHg, bei Patienten mit Diabetes <130/80 mmHg. Betablocker sind nicht kontraindiziert.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
[…]
Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen ist ein Thrombozytenfunktionshemmer (ASS, Clopidogrel) bei Patienten mit asymptomatischer und symptomatischer PAVK indiziert. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
[…]
Sowohl ASS als auch Clopidogrel reduzieren die kardiovaskuläre Ereignisrate bei Patienten mit symptomatischer PAVK.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

(Lawall 2009)

Medikamente zur Verringerung von Spätschäden

Patienten mit kritischer Ischämie und Infektion benötigen eine systemische antibiotische Therapie. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
[…]
Als einzige geeignete medikamentöse Behandlungsmethode bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie, die nicht für eine Revaskularisation geeignet sind, kommen parenteral applizierbare Prostanoide zum Einsatz. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
[…]
Alle Patienten sollen prä-, peri- und postinterventionell ASS (75-300 mg) erhalten. Die Behandlung soll langfristig fortgesetzt werden, wenn keine Kontraindikationen bestehen. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
(Lawall 2009)

Perkutane transluminale Intervention

Hier wird, wie bei einer Ballondilatation an den Herzkranzgefäßen das verschlossene Gefäß dilatiert und (normalerweise) ein Stent eingelegt.

Endovaskulärer Behandlung soll der Vorzug gegeben werden, wenn kurzfristig und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einem gefäßchirurgischen Eingriff.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
[…]
Ein multidisziplinärer Behandlungsansatz ist bei kritischer Extremitätenischämie zur Kontrolle der Schmerzen, der kardiovaskulären Risikofaktoren und der Komorbidität sinnvoll.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
[…]
Interventionelle Behandlungen werden empfohlen nach erfolgloser konservativer Therapie bei Patienten mit Claudicatio, wenn eine Verbesserung der Symptomatik und der Lebensqualität zu erwarten ist. (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2)
[…]
Eine zusätzliche Stentimplantation nach PTA ist im Bereich der Beckenarterien indiziert, wenn das Ergebnis der PTA suboptimal ist oder verfehlt wurde (persistierende Reststenose >50%, Recoiling, flußlimitierende Dissektion). (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
[…] Eine primäre Stentimplantation ist als initiale Therapie für die Beckenarterien bei Stenosen und Okklusionen der A. iliaca communis zu empfehlen (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Eine primäre Stentimplantation ist effektiv bei Stenosen und Okklusionen der A. iliaca externa (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2)
Eine primäre Stent-PTA kann insbesondere bei langstreckigen Läsionen der Arteria femoralis superficialis erwogen werden. (Empfehlungsgrad 0, Evidenzklasse 2)
[…]
Bei [sic] Patienten mit kombinierten Einstrom- und Ausstromläsionen, bei denen die Symptome der CLI oder eine Infektion nach interventioneller Einstromverbesserung persistieren, sollen der interventionellen Therapie im Ausstrombereich zugeführt werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
Eine mechanische Thrombektomie kann ergänzend zur Behandlung einer akuten Extremitätenischämie bei peripherer arterieller Okklusion eingesetzt werden. (Empfehlungsgrad 0, Evidenzklasse 3)
[…]
Die lokale Katheterthrombolyse und Thrombektomie sollte bei Patienten mit einer akuten Extremitätenischämie innerhalb der ersten 14 Tage erwogen werden. (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2)
[…]
Bei der Intervention sollte unfraktioniertes Heparin intravenös zur Verhinderung akuter Thrombosen gegeben werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
[…]
Nach PTA der femoropoplitealen oder tibialen Strombahn sollen orale Antikoagulantien nicht eingesetzt werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
[…]
Mit der Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern soll präoperativ begonnen werden. Sie soll nach operativen Eingriffen oder Hybridverfahren fortgesetzt und – sofern sich keine Kontraindikationen ergeben – langfristig fortgeführt werden.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

(Lawall 2009)

Bypass-Operation

Auch diese gefäßchirurgische Therapie ist eine in der Kardiologie eingesetzte Methode zur Verbesserung der Durchblutung,

"Verschlussprozesse der aorto-iliacalen Arterien TASC Typ A sollten endovaskulär, Typ B vorwiegend endovaskulär, Typ C vorwiegend gefäßchirurgisch und Typ D im Regelfall gefäßchirurgisch behandelt werden. Dabei sollten die Begleitkrankheiten und Präferenzen des Patienten sowie die Qualität der gefäßchirurgischen und interventionellen Versorgung berücksichtigt werden. (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 3)
[…]
Verschlussprozesse der Femoralisgabel sollten primär gefäßchirurgisch behandelt werden. (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 4)
[…]
Verschlussprozesse der femoro-poplitealen Arterien TASC Typ A sollten endovaskulär, Typ B vorwiegend endovaskulär, Typ C vorwiegend gefäßchirurgisch und Typ D im Regelfall gefäßchirurgisch behandelt werden. Dabei sollten die Komorbiditäten und Wünsche des Patienten sowie die Qualität der interventionellen und gefäßchirurgischen Versorgung berücksichtigt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 3)
[…]
Bei der Anlage von femoro-poplitealen Bypasses soll wenn immer möglich primär körpereigene Vene als Bypassmaterial verwendet werden. Dies gilt sowohl bei Claudicatio als auch bei kritischer Extremitätenischämie. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
[…]
Die Spenderarterie für einen Bypass am Bein sollte so distal wie möglich liegen, und dabei einen uneingeschränkten arteriellen Einstrom ermöglichen. Als Empfängerarterie sollte die am besten erhaltene und für die Fußversorgung als optimal erachtete Arterie gewählt werden. (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 4)
[…]
Entscheidender als die Frage, ob die akute Ischämie besser interventionell oder gefäßchirurgisch behandelt werden sollte, ist die rasche Verfügbarkeit einer dieser Behandlungsoptionen.(Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2)
[…]
Die Gabe von niedermolekularem Heparin kann postoperativ vor allem bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie erwogen werden. (Empfehlungsgrad 0, Evidenzklasse 2)
[…]
Bei Patienten mit infrainguinalem, femoropoplitealem oder distalem Venenbypass sollen nicht routinemäßig orale Antikoagulantien (OAK) eingesetzt werden, da das Blutungsrisiko signifikant erhöht ist. (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 2)
[…]
In Einzelfällen kann bei einem sehr hohen Risiko für einen Bypass-Verschluss die Gabe von OAK oder die kombinierte Gabe von OAK und ASS erwogen werden. (Empfehlungsgrad 0, Evidenzgrad 5)
[…]
(Lawall 2009)

Amputation

Vor einer Amputation bei PAVK sollten alle Möglichkeiten der Revaskularisation genutzt werden. Bei der Entscheidung zur Amputation und bei der Wahl der Amputationsebene sollten die Aussichten für die Heilung, Rehabilitation und die Wiederherstellung der Lebensqualität berücksichtigt werden. (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 3)

Prävention und Nachsorge

Hinsichtlich ihrer Symptome (Gehleistung, Ruheschmerzen, trophische Störungen) sollten Patienten mit PAVK regelmäßig nachuntersucht werden. (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 3)
Bei Patienten mit PAVK sollten regelmäßig die kardiovaskulären Risikofaktoren und die vaskuläre Komorbidität nachuntersucht werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
[…]
Es besteht die Indikation zur Sekundärprophylaxe von kardiovaskulären Risikofaktoren bzw. der kardiovaskulären Komorbidität bei allen Patienten mit PAVK in der Nachsorge von medikamentösen, interventionellen und operativen Behandlungsverfahren. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sollen bei Patienten mit PAVK nach invasiven Gefäßeingriffen erfolgen. (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2)
(Lawall 2009)

Weiterführende Links

• http://www.leitlinien.de/leitlinie/kardiovaskulaere-praevention-hausaerztliche-leitlinie
• http://de.wikipedia.org/wiki/Periphere_Arterielle_Verschlusskrankheit
• http://de.wikipedia.org/wiki/Knöchel-Arm-Index
  
• http://en.wikipedia.org/wiki/Peripheral_vascular_disease

Quellenangaben

1. Lawall H, Diehm C. Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). Deutsche Gesellschaft für Angiologie [Internet]. 2009 Apr 27; Available von: http://www.leitlinien.de/mdb/downloads/dga/diagnostik-therapie-pavk-lang.pdf 
2. Renz-Polster H, Krautzig S, Braun J. Basislehrbuch Innere Medizin mit StudentConsult-Zugang: kompakt-greifbar-verständlich. 4. Aufl. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH; 2008. 
3. Herold G. Innere Medizin : eine vorlesungsorientierte Darstellung. 2012. Aufl. Köln: Herold; 2012.
4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR, u. a. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease. Int Angiol. 2007 Juni;26(2):81–157.
5. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J. Vasc. Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5–67.
6. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J. Vasc. Surg. 2000 Jan;31(1 Pt 2):S1–S296.
7. TASC II 2007: What Has Changed? Endovascular Today [Internet]. [zitiert 2012 Feb 18]; Available von: http://bmctoday.net/evtoday/2007/06/article.asp?f=EVT0607_05.php