Herztöne und Herzgeräusche

Auskultation des Herzens

• Auskultation bezeichnet das Abhören
• Werkzeug ist ein Stethoskop. Dieses sollte nicht von schlechter Qualität sein, also die Dinger die zum Blutdruckmessen nach Riva-Rocci genommen werden reichen nicht aus. (siehe http://www.medizinressourcen.de/4625/ um nicht zu viel Geld auszugeben)
• Zur Auskultation mit einem Stethoskop braucht man Übung, Übung  und Übung, z.B. kann mann sich auch einer MP3 Sammlung der Uni Bern bedienen, die 65 verschiedene Auskultationsbefunde kostenlos zum Download bereitstellt.
• Schließlich gehören zum Verständnis und korrekten Befunden aber auch ein Grundwissen der Herzphysiologie und der Technik welches in diesem Artikel hier dargestellt werden soll.
  

Technik

Die Reihenfolge des Abhörens ist relativ egal, man kann das so machen wie man will,

• häufig wird als erstes am Erb'schen Punkt abgehört, das heißt im 3. Intercostalraum (ICR) links, etwa 2 Fingerbreit neben dem Sternum wo alle Herzgeräusche etwa gleich laut sein sollten.
• Aufgrund der Fortleitung anhand anatomischer Strukturen hört man den Ton und die Geräusche der Aortenklappe im 2. ICR rechts am besten,
• den Ton und die Geräusche der Pulmonalklappe im 2. ICR links. Beide Taschenklappen sind jeweils parasternal zu auskultieren.
• Die Segelklappen werden mit ihrem Punctum maximum (P.M.) am besten im 4. ICR rechts parasternal (Trikuspidalklappe)
• beziehungsweise im 5. ICR links auf der Medioclavicularlinie auskultiert. Diesen Zusammenhang kann man im Merkspruch: "Anton Pullman trinkt Milch um 22:45h" zusammenfassen.

Der Patient kann im Sitzen, Stehen oder im Liegen abgehört werden, nach vorne gebeugt oder zurückgelehnt, sowie mit erhobenen Beinen (extra Volumenbelastung). Außerdem kann im Exspirium oder im Inspirium auskultiert werden.

Auskultationspunkte

Modifiziert von: http://de.wikipedia.org/wiki/Datei:Auskultation.jpg

Herzphasen

Um zwischen den Herzgeräuschen zu unterscheiden ist es besser die Phasen zu verstehen als die Geräusche auswendig zu lernen.

Es gibt 7 Phasen im Pumpzyklus des Herzen die wir hier unterscheiden möchten:

1. Atriale Systole (4. Herzton)
2. Isovolumetrische Kontraktion (1. Herzton) - Beginn der Systole
   
3. Schnelle Ejektion
4. Reduzierte Ejektion
5. Isovolumetrische Entspannung (2. Herzton) - Beginn der Diastole
   
6. schnelle ventrikuläre Füllung (3. Herzton)
7. Diastase

Diese Phasen sind wie oben zu sehen auch mit den Tönen assoziiert und bestimmen die Übergänge von der Systole in der sich das Herz anspannt und das Blut auswirft, zur Diastole in welcher sich das Herz wieder füllt. Dieser Übergang ist durch den 2. Herzton gekennzeichnet, mit ihm beginnt die Diastole, sie dauert bis zum 1. Herzton womit wieder die Systole beginnt.

Im EKG findet sich die P-Welle am Übergang von der Diastase zur atrialen Systole. Die R-Zacke am Beginn der ventrikulären Systole (mit dem 1. Herzton) und die T-Welle in der Phase der reduzierten Ejektion in der sich schon die ersten Muskeln wieder entspannen. das Ende der T-Welle markiert den Beginn der Diastole und fällt mit dem 2. Herzton zusammen.

In der Druck-Volumenkurve entsprechen der erste Herzton dem rapiden ventrikulären Druckanstieg, der Zweite Herzton dem ventrikulären Druckabfall, wobei jeweils während der Töne keine Volumenänderung im Ventrikel stattfindet (Isovolumetrische Anspannung bzw Entspannung) dem ersten und dem zweiten Ton entsteht der höchste Druck auf den Segelklappen (bei körperlicher Ruhe etwa 120mmHg im Ventrikel und etwa 10mmHg im Atrium, bei Belastung oder Bluthochdruck noch viel mehr). Zwischen dem zweiten und dem ersten Ton ist der Druck am höchsten zwischen Aorta (80-100mmHg) und dem linken Ventrikel (nahe 0mmHg). Da der Druck im kleinen Kreislauf nicht so hoch ansteigt ist auch hier ein sehr viel geringerer Druckunterschied zwischen Truncus Pulmonalis und dem rechten Ventrikel.

Herztöne

Vier Herztöne gibt es:

1. Der erste Herzton markiert die Anspannungsphase bei der der Herzinnendruck rapide ansteigt. Kurz vor dem 1. Herzton schließen sich die Segelklappen, am Ende des Tons sind die Taschenklappen geöffnet.
2. Der zweite Herzton markiert das schließen der Taschenklappen. Da sich die Pulmonalklappe kurz nach der Aortenklappe schließt ist dieser Herztöon physiologischerweise minimal gespalten.
3. Ein dritter Herzton tritt nach dem zweiten Herzton auf und markiert eine sehr schnelle passive Füllung der Ventrikel. Er tritt bei dilatiertem Herzmuskel mit Herzinsuffizienz, schwerer Hypertension, Myokardinfarkt, oder Mitralinsuffizienz auf. Er kann bei Kindern auch physiologisch auftreten.
   
4. Der vierte Herzton entsteht kurz vor dem ersten Herzton in der späten Systole und kann bei Kindern physiologisch sein. Bei Erwachsenen entsteht er bei hypertrophischer Herzinsuffizienz, massiver Lungenembolie, Tricuspidalinssuffizienz, oder Cor pulmonale.

Herzgeräusche

Herzgeräusche sind immer pathologisch und können sowohl in der Diastole, als auch in der Systole auftreten. Sie bezeugen in der Regel Klappenstörungen.

Herzgeräusche sollten nach fünf Gesichtspunkten beschrieben werden:

1. Wie laut ist das Geräusch
2. In welchem Abschnitt tritt das Geräusch auf (systolisch / diastolisch) mit genauerer Beschreibung
3. Wo hört man das Geräusch am deutlichsten (punctum maximum / P.M.)
4. Welchen Charakter hat das Geräusch
5. Welche Frequenz hat das Geräusch
   

Lautstärken

Wichtig bei der Registrierung der Lautstärke ist, dass diese nicht direkt mit der Schwere einer Erkrankung korreliert, manche schwere Mißbildungen können fast geräuschlos sein andere, leichte mit lauten Geräuschen. Die Lautstärke eines Geräuschs hängt von der Geschwindigkeit des Blutstroms, von der Viskosität des Blutes, der Schwingungsfähigkeit der Wand und der Fortleitung anhand anatomischer Strukturen (Lunge, Knochen etc.) ab.

1/6

hörbar nur mit Mühe  -  "Chefarztgeräusch/Oberarztgeräusch"

2/6

leise, aber sofort hörbar - "Assistenzarztgeräusch"

3/6

laut, kein Schwirren - "Studentengeräusch"

4/6

Geräusch mit Schwirren

5/6

schon hörbar, wenn nur der Stethoskoprand die Haut berührt

6/6

hörbar auf Distanz ohne Stethoskop

Systolische Geräusche

Alle vier Klappen können systolische Geräusche verursachen, die Unterscheidung zwischen Systolikum und Diastolikum ist entscheidend für die Diagnose

Aortenstenose

früh - spätsystolisch

Mitralinsuffizienz

früh-mesosystolisch, meso-spätsystolisch oder holosystolisch

Pulmonalstenose

früh-bis mesosystolisch

Trikuspidalinsuffizienz

selten

Ventrikelseptumdefekt

holosystolisch

Diastolische Geräusche

Aorteninsuffizienz

frühdiastolisch auch spätdiastolisch und oft zusätzlich Systolikum

Mitralstenose

früh- meso- und spätdiastolisch

Pulmonalinsuffizienz

selten, verzögert früdiastolisch

Trikuspidalstenose

selten, wenn dann meistens mit Mitralstenose kombiniert und nicht hörbar

Geräuschqualitäten oder Geräuschcharakter

Die Geräusche haben unterschiedliche Klangqualitäten,

Frequenz

Höherfrequente Geräusche entstehen eher durch Taschenklappeninsuffizienz. Niederfrequente, rumpelnde eher durch Segelklappenstenosen.

An oder Abschwellen

Es gibt gießende Geräusche die eher breit anschwellend sind (bei der Mitralinsuffizienz), bandförmige Geräusche (eher bei fortgeschrittenen Segelklappenstenosen), Crescrendogeräusche und Spindelförmige Geräusche

Rauheit

Ein Aortensystolikum klingt meistens rauh und laut.

Hauchen

Das diastolische "hauchende Gießen" der Aorteninsuffizienz schwirrt nicht. ein Schwirren bei Aorteninsuffizienz kommt dann von einem Begleitsystolikum.

Rumpeln

Das Geräusch einer Mitralstenose hat einen tiefen "rumpelnden" Charakter

Reiben

Reiben, auch Schaben kratzen oder knarren (auch Lederknarren) entsteht bei einer trockenen Perikarditis

Insgesamt muss der Geräuschcharakter wohl gehört und mit einer erfahrenen Person gemeinsam interpretiert werden.

Modifizierende Faktoren

Rechtsseitige Geräusche werden durch Inspiration lauter Linksseitige Geräusche durch Inspiration leiser

• Verstärkung oder Abschwächung durch Inspiration
• Verstärkung oder Abschwächung durch Lagerung

Aortenklappeninsuffizienz

Häufig gemeinsam mit Mitralklappenstenose

• meist abgeschwächte 1. und 2. Herztöne
• gießendes,
  
• Protodiastolisches Geräusch
• mit Decrescendo
• Über dem 2 ICR rechts
• rauhes Begleitsystolikum mit P.M. im 2. ICR rechts, mit Fortleitung in die Karotiden
• über den Extremitätenarterien Traube'scher Doppelton, Duroziezsches Doppelgeräusch und evtl Pistolenschussphänomen
  

Aortenklappenstenose

• abgeschwächte 1. und 2. Herztöne
• nichts selten aortaler Austreibungston
• spindelförmiges
  
• rauhes
• Austreibungsgeräusch in der Systole
• mit Fortleitung in die Karotiden
  
• bei schweren Stenosen Spaltung des 2. Herztones
• evtl. 4. Herzton
  

Pulmonalklappe

Pathologische Veränderungen der Pulmonalklappe sind häufiger angeboren und seltener erworben, insgesamt wegen den geringeren Drücken viel seltener als Aortenklappenveränderungen.

Pulmonalklappeninsuffizienz

Graham-Steell-Geräusch

Ein hochfrequentes frühdiastolisches Geräusch, welches am besten am linken Sternumrand im zweiten Intercostalraum, beim Patienten in voller Inspiration gehört werden kann. Es wird als Graham-Steell-Geräusch bezeichnet und entsteht durch eine funktionelle Pulmonalklappeninsuffizienz bei starker Druckerhöhung im Lungenkreislauf.

Wegweisend zur Unterscheidung vom Geräusch einer Aorteninsuffizienz ist das klinische Bild mit Lungenstauungszeichen.

Das Graham-Steell-Geräusch ist auch häufig assoziiert mit der Eisenmenger-Reaktion, bei der ein Rechts-links-Shunt für den pulmonalen Hypertonus verantwortlich ist.

Pulmonalklappenstenose

• insgesamt sehr seltenes,
• systolisches Geräusch
• P.M. über der Herzbasis
• Pulmonalklick
  

Trikuspidalklappeninsuffizienz

Rivero Carvallo Zeichen

Mitralklappeninsuffizienz

Bei einer Mitralklappeninsuffizienz

• meist abgeschwächter 1. Ton
• gießendes Sofortsystolikum

Mitralklappenstenose

Bei einer Mitralklappenstenose ist häufig der Mitralklappenöffnungston zu hören (MÖT) welcher bei der Vorwölbung der teilweise verklebten Segel in das Ventrikellumen bei der frühen Diastole entsteht.

Durch den MÖT entsteht ein Dreierrhythmus der charakteristisch für die Mitralstenose ist.

• Typisch wäre ein paukender 1. Ton bei erhaltener Beweglichkeit der Segel
• 2. Ton links parasternal lauter als rechts
• Dreierrhythmus durch MÖT
• rumpelndes Diastolikum apikal
• besonders nach Belastung und Linksseitenlage
• bei erhaltenem Sinusrhythmus zusätzlich ein präsystolisches Crescendo (durch die Atriale systole)
  

Endokarditis

Carey-Coombs-Geräusch

kurzes meso-  bis spätsystolisches Geräusch über der Herzspitze bei akuter Endokarditis

AV-Block

Bruit de canon

Ein AV-Block kann durch einen Lauten 1. Ton (Kanonenschlag - bruit-de-canon) gehört werden wenn bei erhaltener Vorhoferregung die Vorhofkontraktion kurz vor der Kammersystole stattfindet und somit zu einer sehr guten Ventrikelfüllung führt. Bei nicht-Zusammentreffen der Vorhofsystole mit der Kammersystole fällt der 1. Herzton viel leiser aus. Ein abwechselnd lauter mit einem oder mehreren deutlich leiseren 1. Herztönen dazwischen ist praktisch schon ohne EKG beweisend für einen AV-Block.

Perikarditis

Bei der Perikarditis sicca, also der trockenen Perikarditis entsteht durch das aufeinanderreiben der beiden Blätter des Perikards ein Knarren wie wenn man trockenes Leder aufeinanderreibt. Ein nachlassen oder verschwinden des Geräuschs kann eine Besserung bedeuten, allerdings entsteht auch bei der Verschlechterung durch die Perikardtamponade ein Flüssigkeitsfilm (Perikarditis exsudativa) welcher das Geräusch beendet. Ein Verschwinden des Geräuschs kann hier also Verbesserung aber auch Verschlechterung bedeuten.

Beispiel 1

• 3/6 Systolikum: lauter S3 Galopp
• Bandförmig
• P.M. Herzspitze
• Ausstrahlend in die li. Axilla

Diagnose Beispiel 1

• Wahrscheinlich Mitralklappeninsuffizienz
• Möglicherweise als Folge eines Herzinfarkts mit Abriss von Chordae tendinae
  

Beispiel 2

• 5/6 Geräusch,
  
• holosystolisches,
  
• schwirrendes Strömungsgeräusch
• hörbar über allen Auskultationspunkten auch an den Karotiden beidseits

Diagnose Beispiel 2

Es handelte sich hier nicht um eine Herzerkrankung sondern um eine Shuntstenose im Oberarm

Wichtig dazu ist die Anamnese des Patienten der eine Shunt-Operation angegeben hatte.

Das Geräusch ist auch am lautesten an dieser Stelle zu hören.

Begriffe

• Carey-Coombs-Geräusch
• Graham-Steell-Geräusch
• Eisenmenger-Reaktion
• Duroziezsches Doppelgeräusch
• Pistolenschussphänomen
• bruit de canon
• Traubescher Doppelton

Literatur

1. Klaus Holldack and Klaus Gahl, Auskultation und Perkussion, Inspektion und Palpation (Georg Thieme Verlag, 2005).